Miejsce
Na fotografię
35mm x 45 mm
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
 
1.Imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………..
a) nazwisko rodowe:  ……………………………………………………
2.Data i miejsce urodzenia: …………………………………………….
3. Obywatelstwo :…………………………………………………………
4. Numer ewidencyjny (PESEL):  …………………………………………………………………...….
5. Numer identyfikacyjny (NIP):  ………………………………………………………………….…….  
6. Adres zamieszkania : ………………………………………………………………………..……….
7. Telefon:  ………………………………………………………………………………………………..                                
8. Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………….
9. Wykształcenie:……………………………………………………………………………………. ….
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 (zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy – naukowy)
10. Wykształcenie uzupełniające …………………………………………………………………..
                                                                (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
.
Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:

Okres zatrudnienia	Pracodawca	Stanowisko	

			

			
			
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo  jazdy, obsługa komputera:……………………………………………………………………….

12. Stan rodziny: ……………………………………………………………………………………….
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku:……………………………………………
                                                                                 (imię nazwisko, adres i telefon)
…………………………………………………………………………………………………………..

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1,2 i 4  są zgodne z dowodem osobistym:
 seria…………….  Nr…………. wydanym przez…………………………………………………..
w ……………………………………………..	albo innym dowodem tożsamości

…………………………………………			……………………………………………..
         (miejscowość i data)					(podpis osoby składającej kwestionariusz)

Obowiązek informacyjny
Politechnika Koszalińska z siedzibą w Koszalinie, ul. Śniadeckich 2, 75-453 Koszalin, jako administrator danych osobowych, informują Pana/Panią, iż:
•	podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego; 
•	podane dane przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. L 119/1 z 04 maja 2016 r.);
•	zakres przetwarzanych danych określony jest na podstawie Ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320, z późn. zm.);
•	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
•	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania;
•	Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym podmiotom, za wyjątkiem podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa;
•	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
•	dane osobowe będą przechowywane przez okres postępowania rekrutacyjnego a następnie usuwane;
•	obowiązki inspektora ochrony danych pełni Pan Mariusz Lenartowicz, adres e-mail: iod@tu.koszalin.pl i w celu realizacji uprawnień można wysłać stosowną wiadomość; 
•	ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy rozporządzenia Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r.

……………………………………………….
         (podpis osoby składającej kwestionariusz)