FORMULARZ DANYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU
Zakres powierzonych do przetwarzania danych osobowych uczestników 

DANE UCZESTNIKA	
Imię/imiona:		
Nazwisko:		
PESEL: 		
Płeć:		
Wiek w chwili przystąpienia do projektu:		
Posiadane ukończone wykształcenie w chwili przystąpienia do projektu:	

niższe niż podstawowe                         podstawowe

gimnazjalne                                             ponadgimnazjalne (ukończona szkoła średnia)

x

policealne (ukończona                           wyższe
szkoła policealna)                                               	
DANE KONTAKTOWE (ADRES ZAMIESZKANIA/adres do korespondencji)	
Województwo:		
Powiat:		
Gmina:		
Miejscowość:		
Ulica, nr domu, nr mieszkania:		
Kod pocztowy/poczta:		
Obszar (zaznaczyć właściwe):	

                      wiejski                    miejski	
Telefon kontaktowy:		
Adres e-mail:		
SZCZEGÓŁY WSPARCIA	
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
	Tak

                 osoba długotrwale bezrobotna 

                 inne 
Nie	
	osoba bierna zawodowo	Tak
             w tym: 

                 osoba ucząca się

                 osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

                 inne 
Nie	
	
zatrudniony
	Tak
W tym osoba zatrudniona: 

x

                osoba pracująca w administracji rządowej,
                osoba pracująca w administracji samorządowej,

                osoba pracująca w mikro, małym lub  średnim                         przedsiębiorstwie,

                osoba pracująca w organizacji pozarządowej, 

x

                osoba prowadząca działalność na własny rachunek, 

                osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie,  

                 inne 
Nie	
W przypadku osoby pracującej proszę podać wykonywany zawód	

      instruktor praktycznej nauki zawodu 

      nauczyciel kształcenia ogólnego 

      nauczyciel wychowania przedszkolnego 

      nauczyciel kształcenia zawodowego 

      pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia 

      kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej 

      pracownik instytucji rynku pracy  

      pracownik instytucji szkolnictwa wyższego  

      pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej 

     pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej  

     pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej 

      rolnik 

  inny	
Zatrudniony w (proszę podać nazwę instytucji/ przedsiębiorstwa)	
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………	

STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
	
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 

     tak 

     nie 

     odmowa podania informacji	
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 

     tak 

     nie	
Osoba z niepełnosprawnością 

     tak 

     nie 

     odmowa podania informacji	
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)	

     tak 

      nie 
      odmowa podania informacji	
Data rozpoczęcia udziału w projekcie	
*(uzupełnia Koordynator)	

      ………………………………………			                     	               ………………………………..
         MIEJSCOWOŚĆ, DATA					CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 
                 							                 (IMIĘ I NAZWISKO)