ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
OŚWIADCZENIE  KWALIFIKOWALNOSCI UCZESTNIKA PROJEKTU 

I.	DANE OSOBOWE (PROSZĘ WYPEŁNIC CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI)	
Imię (Imiona)		
Nazwisko		
PESEL lub wiek w chwili przystąpienia do projektu		
Płeć	□    Kobieta                                        □    Mężczyzna 	
Data rozpoczęcia udziału w projekcie (DD-MM-RRR) – wypełnia realizator projektu		
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z okazanym dokumentem tożsamości. 
……………………………………………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis osoby reprezentującej beneficjenta projektu)
Proszę o zaznaczenie informacji dotyczących Pana/Pani sytuacji w momencie rozpoczęcia udziału w projekcie:
II.	KRYTERIA KWALIFIKOWALNOŚCI	
Wydział		
Kierunek studiów		
Stopień studiów/ tryb studiów/rok		
Średnia ocen z ostatniego roku poprzedzającego udział w projekcie:	
Poniżej 3,5    
 □	
3,5 – 4,0
□	
4,0 – 4,5
□	
4,5 – 5,0
□	
Jestem osobą nieaktywną zawodowo (1 pkt.):	Tak  □	Nie □	
Nie uczestniczyłem/am w płatnych stażach w trakcie realizacji kształc. na studiach I st. (1pkt.)	Tak  □	Nie □	
Jestem osobą niepełnosprawną* 	Tak □	Nie □	
*należy załączyć kopie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inny dokument potwierdzający stan zdrowia. 
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informację są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informację mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucję (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą. 
………………………………………………………..				……………………………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA						CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA 

Ja, niżej podpisana/y			
	(imię i nazwisko)		
zamieszkała/y			
	(adres zamieszkania)		

deklaruję udział w projekcie „Program zintegrowanych działań na rzecz zwiększenia jakości i efektywności kształcenia na Politechnice Koszalińskiej” – Moduł 3 Program staży, realizowanym przez Politechnikę Koszalińską ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (Program Operacyjny: WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ: IV. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie: 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych) na podstawie umowy o dofinansowanie nr POWR.03.05.00-00-Z219/17-00
Oświadczam, że:

Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie „Program zintegrowanych działań na rzecz zwiększenia jakości i efektywności kształcenia na Politechnice Koszalińskiej” nr. POWR.03.05.00-00-Z219/17 opisane w Regulaminie Projektu.

_______________________				    	                _______________________
Miejscowość i data	 Czytelny podpis