W N I O S E K
o przeszeregowanie / awansowanie na stanowisko ……………………………………….
od dnia ………………………

1.	Nazwisko i imię …………………………………………………………….………….…...........
2.	Nazwa jedn. org. ..…………………………………………………………………….……….…
3.	Całkowity staż pracy zawodowej …..………………………………………………..………....
4.	Staż pracy w PK i data zatrudnienia: …………………………		…..………………….…
(staż)						(data zatrudnienia)

5.	Zajmowane obecnie stanowisko, okres pracy na nim:
……………………………………………		.………………		……..……………….…
(stanowisko)							(okres pracy)			(data ostatniego awansu)

6.	Posiadana kat. zaszeregowania …… data ostatniego przeszeregowania …………………
7.	Proponowana zmiana wynagrodzenia:
Wynagrodzenie zasadnicze	Dodatek funkcyjny	
dotychczasowe	proponowane	dotychczasowe	proponowane	
Kat.:	Kat.:	Kat.:	Kat.:	

8.	Dotychczasowy zakres obowiązków (dołączyć).
9.	Proponowany zakres obowiązków (dołączyć).
10.	Jakie nowe czynności proponuje się wnieść do zakresu obowiązków:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

11.	Jakie czynności proponuje się usunąć z zakresu obowiązków:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
12.	
Uzasadnienie wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

……………………………….							………………………………………..
(data)												(podpis wnioskodawcy)

13.	Opinia Kierownika Jednostki Organizacyjnej:
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

……………………………….							………………………………………..
(data)												(podpis Kierownika)

14.	Opinia Kanclerza

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

……………………………….							………………………………………..
(data)												(podpis Kanclerza)

15.	Zatwierdzenie przez JM Rektora:

……………………………….							………………………………………..
(data)												(podpis JM Rektora)